2022年度医保工作总结（精选文档）

下面是小编为大家整理的2022年度医保工作总结（精选文档）,供大家参考。

　　工作总结（JobSummary/WorkSummary），以年终总结、半年总结和季度总结最为常见和多用。就其内容而言，工作总结就是把一个时间段的工作进行一次全面系统的总检查、总评价、总分析、总研究，并分析成绩的不足，从而得出引以为戒的经验。以下是分享的2021年医保工作总结，希望能帮助到大家!

　　2021年医保工作总结

　　2021上半年，在县委县政府正确领导下，在上级部门大力支持和关心下，我中心全体干部职工深入贯彻落实十九大和二中、三中、四中、五中全会以及中央、省、市、县经济工作会议精神，以人民为中心发展理念，认真学习贯彻落实国家、省、市、县医疗保障局的医疗保障工作会议精神和2021年重点工作任务及《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续深入开展打击欺诈骗保专项治理工作，巩固打击欺诈骗保高压态势，严格控制不合理医疗费用发生，切实维护基金安全，实现了“政府得民心，群众得实惠，卫健得发展”的良好局势，为我县经济发展和社会稳定做出了积极贡献。现将今年上半年我中心工作开展情况总结如下：

　　一、基金运行情况

　　（一）城乡居民医保基金收支情况：

　　2021年城乡居民参保人数为70.35万人，共筹集基金6.05亿元，1-6月基金支出3.39亿元，共有59.72万人次享受了医保待遇，当期收支结余2.66亿元，累计基金结余4亿元。

　　（二）城镇职工医保基金收支情况：

　　2021年城镇职工参保人数为3.34万人，1-6月基金征缴0.82亿元，基金支出0.64亿元，统筹基金支付待遇1.56万人次，个人账户支付待遇18.7万人次，当期收支结余0.16亿元，累计基金结余2.67亿元。

　　二、主要工作成效

　　（一）扎实推进党史学习，永葆医保者服务初心

　　为更好地落实省、市、县委党史学习教育工作部署要求，我中心将党史学习与医保服务工作紧密结合起来，深入开展“我为群众办实事”实践活动，及时解决医保服务领域事关参保群众“急盼愁”问题。一是为方便在外返乡人员能够在节假日期间办理好各项医保业务，我中心在3天以上（含3天）的节假日安排工作人员开放8个窗口进行值班值守，切实做好节假日医保经办服务工作，得到参保群众一致好评。二是进一步下沉医保服务权限，将特门备案报销、异地就医备案、参保信息维护等权限下放到乡镇医保经办窗口，及时为参保群众办理医保各项业务，同时在县乡医保经办窗口实行基本医疗保险+大病保险报销的“一站式”结算服务。三是通过开展“一把手走流程”活动，以问题为导向，深入抓整改落实，进一步加大医保服务流程宣传，切实提高老百姓对医保服务办理流程的知晓力度；
进一步拓宽了办理渠道，方便老百姓足不出户办理医保业务；
进一步提升乡镇（街道）医保服务能力，让老百姓在家门口享受“一站式”医保服务，促进了全县医保经办服务高质量发展。

　　（二）落实落细全民参保，确保老百姓应保尽保

　　医保缴费工作是实现医保事业健康可持续发展的“基石”，也是全面建成小康社会一项重要指标，今年以来，我们重点采取以下措施：1、抓参保宣传，做到家喻户晓、人人皆知，营造踊跃参加基本医疗保险的氛围。2、抓筹资联动，及时解决参保群众缴费期间出现难点和热点问题，确保缴费工作有序开展。3、抓分类资助，确保建档立卡脱贫户、特困户、重度残疾人、农村低保、边缘户等特殊人群100%参保。4、抓汇报协调，落实保障措施，争取了县委县政府大力支持，安排4元/人的城居筹资工作经费，为此县财政共投入290万余元。5、抓参保登记，确保应登尽登。6、抓参保督办，确保应参尽参。7、抓进度督查，确保全面完成任务。2021年我县超额完成省、市、县民生工程和全面建成小康社会考核指标，筹资工作稳居全市前三。参保人数稳定在70万左右，基本实现了全民参保计划。

　　（三）巩固拓展医保扶贫，有效衔接乡村振兴战略

　　根据国家医保局民政部财政部国家税务总局银保监会国家乡村振兴局联合下发的《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》文件精神，一是继续对全县低收入人群实行资助政策，县财政全额（280元/人）资助建档立卡脱贫户、特困人员、重度残疾人、优抚对象等参保款，共计1393.88万元；
定额（140元/人）资助边缘户参保款44.94万元；
定额（110元/人）资助农村低保户参保款74.02万元；
定额（110元/人）资助山区居民参保款340.07万元，确保了低收入人群100%参保。二是逐步引导建档立卡脱贫户医保待遇向基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障平稳过渡，基本医保实施公平普惠保障政策。2021年1-6月，全县建档立卡脱贫户有10581人次（住院和特殊门诊）享受了“一站式”即时结算，住院5929人次，总费用3730.93万元，总补偿金额3131.55万元，其中县域内住院5223人次，总费用2868.48万元，总补偿金额2441.78万元，综合补偿率达85.15%。三是积极配合县乡村振兴局把2020年和2021年参保名单、报销明细、建档立卡脱贫户参保资助明细、边缘户参保资助明细导入湖南省防返贫监测和帮扶管理平台，建立慢病、重病、大病台账，为下步乡村振兴战略提供一定的依据。

　　（四）持之以恒强抓监管，守好参保群众看病救命钱

　　医保基金关系到广大群众的切身利益，是参保群众“看病救命钱”。为确保医保基金安全，我们不断完善各项举措，实现了对医保基金事前事中事后全程监管，构建了医保服务长效管理监督机制。一是深入宣传贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。2021年4月由县医保局牵头，县卫健和县公安等部门联合召开了全县协议医药机构负责人和全县医保经办人员会议，深入学习了《医疗保障基金使用监督管理条例》，传达了国家省市医保部门打击欺诈骗保工作安排部署，通报了打击欺诈骗保典型案例，加强了警示教育。会后充分发动了全县协议医药机构工作人员和医保工作人员参与省局组织学习宣传《条例》的视频会与“云竞答”活动。二是持续开展专项治理工作，严厉打击欺诈骗保行为。按照市医保局的工作部署，积极开展专项治理“回头看”行动，2021年元月，在县医保局和县卫健局联合行动下对我县6个定点医疗机构开展专项治理“回头看”现场督查，共核减基金10.37万元入基金专户，暂停1家定点卫生室3个月医保报账，取消1家定点卫生室医保定点资格。三是全面开展定点协议医药机构自查自纠工作。根据郴州市医保局《关于2021年开展打击欺诈骗保专项整治工作方案的通知》文件要求，2021年4月1日-4月12日在全县范围内协议医药机构开展自查自纠工作，要求各协议医药机构建立自查自纠问题台账，并逐项抓整改销号，积极主动退还违规资金。自查自纠期间共有72家定点医药机构主动退回39344.16元入基金专户。四是持续加强对大额医疗费用的审核。一方面安排财务室工作人员对市外大额住院医疗费用或门诊费用（5000元以上）进行电话回访核实，2021年1-6月共回访核实315份发票为真实的，其总医疗费为1674.68万元。同时安排专人对一人多次同金额的补偿信息进行筛选比对调查，今年共调查2名多次同金额补偿的涉嫌骗保患者，现追回其中一名骗保基金共66256.7元入基金专户，另一名还在调查取证追缴中。一方面继续委托保险公司对市外大额住院医疗费用（2万元以上）的真实性勘查服务。2021年1-6月共调查17起，已核实16起为真实的，1起在核实中。五是持续加强与商业保险对意外伤害责任方外调勘查合作。2021年1-6月共计办理意外伤害补偿服务4294人次，其中拒付有责任方意外伤害606人次，拒付医保住院总费用457.88万元。六是继续加强实名查验和补偿公示。要求各协议医药机构严格实行住院门诊实名查验制度，我们将实名查验和补偿公示纳入对协议管理医疗机构督查和考核的重要内容，有效杜绝了群众冒名顶替骗取医保基金的情况发生。七是加大对问题线索处理。根据《湖南省医疗保障局关于交办2020年度飞行检查问题线索的通知》文件精神，今年我们协助市医疗保障局组织专家对泰康医院2020年省飞行检查问题线索进行复议，经复议，对泰康医院违规基金共核减了25.86万元入基金专户。八是利用大数据分析提升监管能力。今年我们充分利用医保系统进行大数据分析，开展有针对性的现场重点检查，把以往事后监审改为现场监审，通过现场抽查、大数据分析、现场巡查相结合手段，切实提高监审效率。2021年1-6月共查处违规协议医药机构108个，共核减违规基金76.74万元入基金专户，按照协议预留基金490.89万元，超总控指标暂扣1367.02万元。

　　（五）全面落实医保待遇，确保参保群众应享尽享

　　我们对照国家省市医保政策清单，全面梳理各项医保政策，确保各项医保政策落实落地，基本实现了“保参保覆盖面、保基金安全、保群众受益”，切实提高了我县参保群众的获得感和幸福感。一是通过广泛宣传、优化服务、强化管理、创新思路，切实解决参保群众异地就医跑腿垫资问题，方便群众异地就医。2021年1-6月城乡居民省内异地就医结算成功24670人次，总补偿基金8808.321323万元；
跨省异地就医结算成功344人次，总补偿基金375.5644万元。城职医保省内异地就医转出结算225人次，统筹支付209.58万元，大病支付5.19万元；
省内异地就医转入结算72人次，统筹支付37.26万元，公务员补助支付0.14万元；
跨省异地就医转出结算162人次，统筹支付198.08万元，大病支付6.04万元；
跨省异地就医转入结算26人次，统筹支付13.01万元，大病支付0.22万元,公务员补助支付0.21万元。二是根据郴州市医保局下发的《“两病”门诊用药保障百日攻坚战实施方案》文件要求，我们及时制定了《桂阳县“两病”门诊用药保障百日攻坚行动方案》(桂医保发〔2021〕6号)，要求各乡镇（街道）卫生院和卫生室在“两病”患者就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，确保参保群众及时享受了“两病”医保待遇。截至今年6月底，全县共完成40405人“高血压”门诊用药保障（市医保局下达目标任务为37439人），完成率达107.92%；
全县共完成13929人“糖尿病”门诊用药保障（市医保局下达目标任务12938人），完成率达107.66%，超额完成了市局下达的百日攻坚“两病”门诊用药保障目标任务数。三是根据省市医保局有关药品集中采购工作要求，今年我县第一批和第二批带量采购任务均已如期完成，数据上报、基金预付、在线结算、监测监督等工作顺利进行，进一步降低虚假药价，减轻了患者用药负担。四是积极配合上级部门推行DRG付费市级试点工作，组织相关人员自学或对接试点医疗机构进行学习培训，为我县即将启动的DRG付费工作打下坚实基础。五是按照省医疗保障信息平台建设要求，对标对表，加快15项业务标准编码的落地。同时充分利用各协议医药机构网点为参保群众看病就医报账时和乡村干部进村入户宣传引导老百姓激活医保电子码，确保到2021年11月底完成全县总参保人数的90%任务数。六是严格按照省医保局省财政厅省卫建委下发的《关于做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作的通知》（湘医保发〔2021〕15号）文件精神，落实好新冠疫苗及接种费用保障工作。2021年3月和6月初，我中心向省级社保基金专户分两次上解了2021年度新冠疫苗费用预算专项资金合计7423.2万元，并每月及时向全县接种新冠疫苗的医疗机构支付新冠疫苗的接种费用，2021年1-5月已支付接种费用238.81万元，其中城职支付9.91万元，城乡居民支付228.9万元。

　　（六）全心全意优化服务，提升参保群众幸福指数

　　一是全面梳理参保服务群众的“痛点、难点、堵点”,通过“一件事一次办”、“一窗口”办理、“一站式”服务、“一单制”结算、一次性告知制,确保办事群众只跑一回路,只进一扇门,只排一次队,切实提高医保经办能力和服务水平。同时协同县卫健部门全面推行好乡村卫生服务一体化管理和家庭医生鉴别服务工作，不但解决医保定点卫生室数量多（376家）、分散广、距离远、难监管等问题，也实现了医保服务网点市、县、乡、村全覆盖，给予了参保群众自主选择就医的空间，引导门诊病人门诊处理，切实减轻了老百姓医疗负担，使老百姓得到更多的实惠，基本实现了参保群众“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”。二是持续抓“好差评”制度，县医保经办服务窗口纳入县政务中心线上“好差评”考核系统，办事群众对各窗口进行面对面的点击评价，各乡镇（街道）医保经办窗口建立了“好差评”纸质台账，通过开展“好差评”服务管理，切实提高了老百姓对我县医保服务满意度。三是加强队伍建设，一方面切实加强干部作风建设。县乡医保经办机构切实转变作风、优化服务，切实做到了服务零距离、零投诉、零上访。今年1-6月我县医保服务窗口共接待参保群众住院补偿结算、特殊门诊备案、账务网银划拨等业务6.48万余人次（件），其公共服务业务量位居全县前列。四是进一步下沉医保服务权限，将特门备案报销、异地就医备案、参保信息维护等权限下放到乡镇医保经办窗口，及时为参保群众办理医保各项业务，让“医保信息多跑路，办事群众少跑腿”，同时在县乡医保经办窗口实行基本医疗保险+大病保险报销的“一站式”结算服务。

　　三、存在问题及建议

　　（一）人少事多，点多面广。我单位自2019年全县机构改革以来，县编办核定编制61人，现有在编在岗45人，空编16人。多次提出招录人员计划，目前仅招录1名信息员，22个乡镇（街道）中有10个乡镇由机关工作人员兼任，信息管理人员和财务人员非常紧缺，现仅有45名工作人员不但要承担近73万参保人员医保服务工作，而且负责全县约600个协议医药机构报账审核、一站式结算、监管、拨付等工作，工作任务非常繁重。建议县医保局协调县编办部门今年内将我中心空编分批次招考到位，进一步充实队伍。

　　（二）监管难度大，基金风险高。新形势下，医疗情况复杂多变，医保基金使用面广、链长、风险点多，容易滋生骗保现象。一方面，少部分没有参保群众通过用亲戚朋友的医保卡冒名顶替看病，甚至和医药机构双方串通勾结骗保时有发生。另一方面，部分基层医疗机构在落实医保政策上打折扣，在执行上“打擦边球”，如部分医疗机构在建档立卡脱贫户住院治疗上仍然存在“小病大治、无病大养”，过度检查、过度医疗等现象时有发生。加上乡镇只有驻乡审核员一个人，对基层医疗机构的监管相对薄弱。建议县医保局向县委县政府汇报，由县政府牵头，建立健全由县医保局、县纪检监察、县公安局、县审计局、县市监局、县卫健局等部门联合执法机制，加大欺诈骗保案件查处力度，切实维护参保群众利益和基金安全。

　　（三）建立动态参保，确保应保尽保。因之前建档立卡贫困户参加医保是随着贫困户动态调整而及时参保的，确保贫困户应保尽保。建议县医保局向省市主管部门汇报，尽快出台脱贫户动态参保政策文件，建立脱贫户动态参保机制，及时将漏参或新增脱贫户、特困户、低保户、重度残疾人员、边缘户等特殊人群纳入医保，确保特殊人群100%参保，乡村振兴路上一个都不能少。

　　四、下半年工作打算

　　（一）进一步开展学史，提升医保者担当精神。一是把党史学习与医保服务工作紧密结合起来，同解决医保服务实际问题结合起来，深入开展“我为群众办实事”实践活动，积极解决一批医保服务领域事关群众切身利益的痛点、难点问题。二是进一步下沉医保服务权限，让“医保信息多跑路，办事群众少跑腿”，及时为参保群众办理医保各项业务，三是进一步加强意外伤害勘查管理，定期与意外伤害承办方中国人寿保险公司桂阳分公司衔接，协同加强对经办业务窗口服务人员、勘查人员的监管，做好多方调查笔录和录音，及时给患者反馈勘查审批结果，特别是对拒付的案例，必须写明拒付理由，并向群众做好政策解释，切实维护参保群众切身利益和医保基金安全。四是进一步落实参保群众医保待遇，通过对患大病、重病的患者进行大病保险追补、对患慢性病贫困户进行特门备案、对患高血压、糖尿病的患者进行“两病”用药保障等措施，确保参保群众医保待遇应享尽享。

　　（二）进一步稳固参保，提升参保者幸福指数。一是在筹资期间，充分利用张贴海报、电视广播、网络微信、县乡村层层召开筹资动员会议等多种形式，多层次、全方位地宣传基本医疗保险制度优越性、新的筹资标准、补偿政策、报销办法，做到家喻户晓、人人皆知，营造踊跃参加基本医疗保险的氛围。二是及时与乡村振兴局、民政局、残联、卫健局、退役军人事务局等部门进行数据比对和共享，避免重复参保。配合税务部门加强基金征缴，进一步提高参保率，要求各驻乡镇审核员与当地派出所、村组干部衔接，核实好应参尽参人员名单，实现应保尽保，全面完成省市下达的2022年城乡居民医保筹资任务（95%的参保任务）和城镇职工医保征缴任务。三是继续争取县委县政府大力支持，安排城居筹资工作经费，充分调动乡村干部的发动、宣传、代缴积极性。四是安排各驻乡镇审核员对本辖区内的参保信息进行比对，筛选出未参保人员名单（尤其是患重大疾病患者）、进行登记造册，全面掌握未参保人员的情况，把未参保名单发放给乡村干部，再次进村入户动员参保，同时协调相关部门，采取可行措施做好参保工作。

　　（三）进一步强抓监管，提升医保基金安全系数。一是以2021年全省医保基金监管年为契机，做好新颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传贯彻落实工作，积极配合县医保局做好行政处罚工作。二是进一步建立健全卫健、审计、纪检、公安、市监等部门联合执法机制，加大欺诈骗保案件查处力度，创新监管手段，增加夜间查房、交叉检查、飞行检查、大数据分析等手段，把日常监审与专项行动相结合，严格协议医药机构次均费用、总额预付等考核，建立事前事中事后全程监管体系。三是严格按照国家、省、市部门出台的《医药机构监督管理办法》的要求，进一步加强对定点医药机构监督考核工作。

　　（四）进一步巩固成果，有效衔接乡村振兴战略。一是全面清理摸排贫困人员（建档立卡贫困人员、城乡低保对象、特困人员、贫困残疾人、兜底保障对象）和“边缘户”以及“精神病患者”参保情况，建立台账，争取县财政对脱贫人口、特困户、重度残疾、农村低保户、边缘户等特殊人群进行分类资助参保，实现贫困人员等困难群体应保尽保。二是逐步引导贫困人口医保待遇向基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障平稳过渡。在逐步提高大病保障水平基础上，大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付，进一步夯实医疗救助托底保障，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例，切实减轻贫困群众医疗负担。三是积极配合县乡村振兴局做好湖南省防返贫监测和帮扶管理平台录入工作，建立慢病、重病、大病台账，为下步乡村振兴战略提供一定的依据。

　　（五）进一步优化服务，提升医保服务高质量发展。一是全面梳理国家省市医保各项政策，对照医保政策清单，扎实做好各项医保政策落实落地。二是继续抓实“两病”门诊工作，落实好药品集采工作，进一步推进DRG付费改革和医保电子码工作，进一步做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，全面落实好各项医保工作，力争各项工作走在全市前列。三是积极做好医保信息平台新系统上线工作，督促县内各协议医药机构按照时间节点完成好五项编码赋码申报、三大目录（药品、耗材、服务项目）贯标、接口改造等各项工作，在7月30日前完成医保信息平台上线所有目标任务，确保新系统如期上线运行。四是以打造服务医保、法治医保、阳光医保为契机，深入推进医保系统党风廉政建设和行风建设，进一步做好县乡医保经办窗口的“好差评”工作，不断提升干部职工整体素质，为提高医保服务水平提供纪律保障。

　　2021年医保工作总结

　　2021年上半年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，我局坚持以xxx新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实县委、县政府工作要求，按照主动作为、走在前列的改革发展理念，坚定履行医保部门的职责使命，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展、三医联动有成效的良好局面。

　　一、工作开展情况

　　（一）旗帜鲜明讲政治，坚持以全面从严治党统领全局工作，推动医疗保障改革发展破浪前行。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，认真落实党风廉政建设责任制，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。

　　（二）扑下身子抓落实，医保惠民政策落实到位，持续提高群众医疗保障水平。

　　1、全面落实居民报销政策，继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平。一是做好医保征缴工作。2021年度居民医保参保缴费工作由医保部门和税务部门联合进行征缴，采用网上缴费与银行缴费结合的形式，极大方便参保居民，上半年共完成参保缴费xxxxxx人，征收基金x亿余元。职工医疗保险费共征收xxxxx万元。二是做好报销支付工作。2021年上半年基本医疗保险报销x亿余元。职工医保基金合计支出xxxx万元。三是继续推进县内定点医疗机构跨省异地联网结算和实现省内一卡通工作。目前全县有8家定点医疗机构实现跨省异地联网结算，xxx家定点医药机构实现省内一卡通业务。四是完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制。已完成“两病”门诊办理xxxxx人，其中办理高血压xxxxx人次，糖尿病xxxxx次，保证“两病”药物品种齐全，落实xxx%报销政策。五是做好门诊慢性病审批工作。2021年上半年门诊慢性病审批xxxx例次，门诊特殊病种审批xxx例次。

　　2、扎实抓好医疗救助等民生实事。2021年，通过医疗救助资金资助低保对象、特困供养人员、贫困人口、持证残疾人共xxxxx人参加居民基本医疗保险，全额代缴个人缴费金额xxxx.x万元。“四类人员”到市内定点医疗机构治疗的实现“一站式”结算，2019年xx月至2021年x月，通过“一站式”结算平台全县共救助城乡低保户、特困供养人员、贫困人口门诊xxxx人次、住院xxxx人次，共计医疗救助资金xxx.xx万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。

　　3、积极推进长期护理保险制度及离退休老干部家庭病房工作。我县第一人民医院、妇幼保健院、郯城卫生院和郯城仁康医院为首批临沂市长期护理报销定点机构，加快完善实施细则，加快组织实施，使失能人员尽快享受到制度的优越性，增进参保群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。

　　4、坚决打赢医保脱贫攻坚战。建立医保扶贫台账，积极与扶贫、民政部门对接，实行贫困人口动态管理，及时更新参保数据，做好贫困人口的应保尽保工作。为确保贫困人口门诊慢性病待遇，开通门诊慢性病绿色通道，根据年度结算数据及帮扶干部入户走访反馈信息，为全县符合门诊慢性病贫困人口办理门诊慢性病xxxx人；
加大医保扶贫宣传力度，上半年共印制医保扶贫政策明白纸xxxxx余份，安排专人逐一张贴到贫困户家中。

　　（三）重拳打击欺诈骗保，全面加强医保基金监管，医保基金使用效益进一步提高。一是规范和完善基金财务制度及内控管理制度和办法。制定了业务经办流程，确保了基金管理和各项操作流程的规范性，有效防范操作风险。二是深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作。多次组织定点医疗机构召开全县医保基金使用问题自查自纠工作部署会议，要求并督促各定点医疗机构深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位，守好群众“救命钱”。三是深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。2021年x月我县正式启动了为期x个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动。乡镇（街道）、定点医药机构高效联动。出动宣传车辆，“进定点医药机构”，“进乡镇（街道）”，“进村居”，实现了宣传全覆盖，xx电视台对《打击欺诈骗保，维护基金安全》宣传活动进行了专题报道。四是利用信息化，助力稽查审核。启用“互联网+医保”的工作模式，学习费县先进经验，引进移动稽核系统智能审核，为监督工作提供便利。五是高密度、多频次监督检查。通过夜间巡查、县区互查、联合飞行检查等多种措施，对费用增长过快涉嫌违规定点医疗机构重点检查。截止目前，共检查定点医疗机构xx家次，抽查定点药店xx家，不予支付违规基金xx.xx万元，查处违规报销病历x起，违规报销基金x.x万元，大病补偿金额x.xx万元。对x家药店进行停网整顿，大大减少了各定点医药机构违规行为的发生。

　　（四）推进医保电子凭证推广应用。全面推进职工定点医药机构的医保电子凭证的开通宣传、推广使用工作，让广大参保职工充分享受到医保电子凭证带来的便捷性、安全性。目前，xxx家定点药店和x家定点医疗机构实现电子医保凭证联网即时报销。对全县xxx家职工定点零售药店开展医保电子凭证推广使用专项检查，共抽查xx家。

　　（五）全面实施流程再造，推进医保经办服务水平进一步提升。认真落实“一窗受理·一次办好”改革的要求，按照申办材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四个最”的目标，对医保经办服务事项全面实施流程再造、精简优化。

　　二、存在问题

　　1、医保资金和医疗救助资金压力逐年加大。随着老龄化以及慢性病人逐年增加，住院费用明显增加，尤其是退休人员住院人数增多，给医保基金增加了一定的负担，基本医疗保险统筹基金支出逐年递增，根据目前统计贫困人口就医药费用减免报销情况，增幅较快，医保费用支出也较去年明显增大，医保资金支付存在较大压力。小病大医、不合理检查收费、乱用高价位药物和抗生素等定点医药机构违规现象仍有发生。

　　2、医保脱贫攻坚工作还需进一步加强，贫困人口慢性病排查办理工作更加细致。

　　3、医保经办服务不到位。医保经办服务平台向乡镇、村（社区）延伸不够，还不能满足群众便捷的需求，还存在许多制约因素，需要不断创造条件，改善设施，提升办理服务能力。

　　三、下步工作打算

　　1、强化管控，严打欺诈骗行为保。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，对欺诈骗保行为出重拳、下狠手、严厉打击，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。医保基金运行链条长，涉及的层次、部门、环节较多，基金管理存在潜在风险，需要进一步明确政府相关部门职责，下一步，我局将加强部门沟通、协作，构建内部监管和外部监管相结合的监管机制。成立由医疗保障、卫生健康、市场监管、公安等部门组成的医保基金监管工作联席会议，及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题，实行联合惩戒。加大个案查处和信访办理工作力度。做好调查研究，加强医保基金审计稽核，搞好风险防范，严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。

　　2、及时研判，做好医疗保障扶贫。紧扣基本医疗保障政策，坚持现行脱贫攻坚工作标准，逐条梳理、逐项评估、逐户逐人进行摸排，做到村不漏组、组不漏户、户不漏人，切实保证贫困人口参保率xxx%。按照国家和省有关部署要求，在政策、服务与队伍上挖潜增效，发挥好医疗保障扶贫关键作用，解决好“因病致贫、因病返贫”突出问题，确保贫困群众患病有人治、治病能报销、大病有救助。

　　3、优化服务，做好做实便民服务工作。抓好异地就医直接结算，推进基础制度整合和完善，完善大病保险和医疗救助制度，提高经办服务效率，加快标准化和信息化建设。加快推进医保经办服务下沉工作，深刻把握医疗保障工作的新形势、新定位、新要求，充分释放医保职责整合红利。

　　2021年医保工作总结

　　医保办2021年上半年主要完成的工作如下：

　　一、日常工作

　　1、医保政策咨询、医保信息查询、康复备案、规定病种审批备案等工作。

　　2、智能审核扣款反馈：整理2020年10月至2021年4月份扣款反馈资料，完成2020年9月至2021年4月份扣款反馈。

　　3、整理2020年4月至2021年3月智能审核终审扣款数据，扣款清单由各主管医师签字确认，扣款明细上报财务科。

　　4、住院医嘱审核。

　　5、完成2021年1至6月份门诊次均费用的对比统计，并汇报分管领导。

　　二、重点工作及存在问题

　　1、整理2020年智能审核新规则以及各类限定适应症的扣款原因，并将相关学习材料发送在院内医保交流群，指导解释相关问题，提醒每个医生认真学习，尽量避免发生扣款。

　　2、针对冒卡就诊问题：门诊巡查工作常态化开展，主要发现冒卡情况有不同性别的冒卡就诊，有年龄差距很大的冒卡就诊，有农保病人冒用职工医保卡就诊等。冒卡就诊除了违反相关医保基金管理规定以外，主要存在的问题是安全医疗问题，通过一段时间的巡查以及多次组织医务人员学习医保相关政策规定，冒卡现象明显减少。要彻底杜绝冒卡骗保现象，还需要加强日常监管，同时需要各个科室的全面配合，以及对患者做好医保政策宣传。

　　3、总额预算清算工作：整理并提交2020年度总额增长的因素分析材料，包括数据的采集、文字材料的整理与提交等，与医保中心交流沟通总额预算的申诉要点。

　　4、对门诊次均费用做好整理、统计、对比工作，每月对比数据及时向分管领导汇报，次均费用明显超出去年同比的及时提醒，告知注意调整费用结构及控费。

　　5、DRGs相关工作：

　　5.1组织全院医生参加浙江省DRG远程视频培训学习，根据会议安排，组织临床各科室和病历质控员提供病例反馈材料，整理汇总反馈资料并上传提交，顺利完成省市DRG项目病例信息反馈工作。

　　5.2完成2021年1至4月份DRGS病例按点数付费和按床日付费分析，对存在的问题提出整改措施。

　　5.3在各个临床科室的配合协作下，完成DRG病例反馈工作。

　　6、根据浙江省医疗保障局、浙江省卫生健康委关于开展全省定点医疗机构规范使用医保基金自查自纠工作的通知，组织开展自查自纠工作，并对存在的问题认真梳理，分析存在问题的深层次原因，分类施策，完善制度，补齐短板，整改到位。

　　7、根据杭州市医疗保障管理服务中心关于做好国家医保信息业务贯标工作的要求，在各个临床科室的配合协作下，完成医疗机构、医保医师、医保护士代码数据库信息维护工作，根据医保中心反馈情况完善医保医师、护士数据核对、更新后提交，并完成医疗机构信息系统国家编码的映射，三目录匹配及贯标工作验收等相关工作。

　　三、其他工作

　　1、积极参加院内组织的各类会议；
积极配合完成领导分配的各项工作任务。

　　2、智能审核反馈过程中发现材料、药品对应错误的及时与相关科室沟通并重新对应。

　　3、配合完成医疗服务价格改革的相关工作。

　　下半年工作计划：

　　一、完成日常工作。

　　二、重点工作：

　　1、总额预算清算进一步反馈申诉工作。

　　2、冒卡骗保行为的监督管理。

　　3、智能审核扣款整理、反馈、整改、规范。

　　4、进一步理解DRGs的政策解读，普及全院医保政策的知晓率，加强医保政策的执行情况监督及指导。

　　5、配合做好医疗服务价格改革工作。

　　三、完成领导分配的其他工作。

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